Io sottoscritto/a,

Cognome
Nome
Nazionalità
Data Nascita
Luogo Nascita
Codice Fiscale
Residenza
Domicilio

Consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell’articolo 76 del citato D.P.R. n.445/2000, sotto la propria responsabilità

DICHIARA:

di essere nello stato di pieno godimento dei diritti civili;

di essere maggiorenne e con capacità di agire;

di non avere riportato condanne penali e/o di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione, salvo che non sia intervenuta la riabilitazione, per reati la cui commissione arrechi danno, anche solo potenziale, alla mia onorabilità professionale;

di non essere a conoscenza di procedimenti penali a mio carico;

Il sottoscritto

Data e Firma	X